Emoglobinuria Parossistica Notturna

L’emoglobinuria parossistica notturna è una condizione ematolologica caratterizzata da un difetto genetico acquisito (gene PIG-A) della cellula staminale ematopoietica che comporta un difetto dell’enzima fosfatidil-inositol-glican-A indispensabile per la sintesi di una proteina della menbrana cellulare: glicosil-fosfatidil-inositolo (GPI). Questa proteina è cruciale per permettere l’ancoraggio sulla membrana cellulare di altre proteine (CD55 e CD59) che sono essenziali nel proteggere la cellula dall’azione litica del complemento. Le manifestazioni cliniche della EPN sono prevalentemente a carico del sistema ematopoietico e comprendono particolarmente l’anemia emolitica test di Coombs negativa ma coinvolgono anche la serie bianca e piastrinica potendo determinare anemia aplastica e un maggior rischio di evoluzione leucemica. Un’altra caratteristica clinica dell’EPN è rappresentata dallo stato trombofilico responsabile di eventi trombotici.

Le modalità di esordio della EPN possono essere piuttosto variabili pertanto è indispensabile mantenere un elevato indice di sospetto particolarmente in presenza di una delle seguenti espressioni cliniche:

• anemia emolitica acquisita test di Coombs negativa
• evidenza di emolisi intravascolare (emoglobinemia, emoglobinuria, incremento LDH, riduzione aptoglobina plasmatica)
• granulocitopenia e /o piastrinopenia associate a reticolocitosi o evidenza di emolisi intravascolare
  
• trombosi venose in particolare in sede addominale (vena porta, sovraepatiche o mesenteriche), cerebrali o cute in associazione a segni di emolisi o sospetti per EPN particolarmente se in soggetti giovani
• anemia aplastica
• episodi di disfagia o dolori addominali con associati segni di emolisi intravascolare

Per la conferma della diagnosi attualmente disponiamo di test citofluorimetrici su sangue periferico che sono in grado identificare i globuli rossi incapaci di ancorare alla membrana le proteine specifiche (CD 55 e 59 negative). È opportuno ricordare che tali difetti possono essere identificati anche sui granulociti neutrofili e piastrine e che possono riguardare anche altre proteine incapaci a legarsi alla membrana a seguito del difetto genetico acquisito.

Il trattamento dipende dalla gravità delle manifestazioni cliniche così che nelle forme lievi (modesta emolisi) è indicata la sola osservazione clinica con controlli ematologici ogni 6-10 mesi. A mano a mano che il quadro clinico diventa più evidente i trattamenti possibili possono essere distinti tra quelli puramente di supporto come ferro, acido folico ed emotrasfusioni di globuli rossi e quelli con una qualche azione sul meccanismo patogenetico della malattia come i corticosteroidi, ciclosporina, siero antilinfocitario. Qualora il quadro clinico sia dominato dalla citopenia o da emolisi incontrollata è possibile considerare l’opzione del trapianto di midollo allogenico. Infine le manifestazioni trombotiche vanno trattate con terapia anticoagulante. Nessuno dei trattamenti finora citati interviene significativamente a livello del meccanismo patogenetico alla base della malattia. Recentemente si è reso disponibile, per le forme più gravi (emolisi non altrimenti controllabile, trombosi, danno d’organo, dolori addominali) un trattamento in grado di bloccare l’attività della frazione complementare C5. Nello specifico si tratta di un anticorpo monoclonale umanizzato (eculizumab). Il trattamento è ben tollerato espone a un maggior rischio di infezioni da agenti batterci capsulati (Neisseria Meningitis) e a emolisi extravascolare. Pur essendo un farmaco efficace la diffusione di tale terapia è rallentata dall’elevato costo del trattamento che deve essere proseguito per tutta la vita